Hastaneler ve acil servislere her an Kimyasal, Biyolojik, Radyasyon, Nükleer ve Eksplosiv olaylara (KBRNE) veya diğer afetlere bağlı olarak kitlesel başvurular yapılabilir, o nedenle hazırlıklı olmak kilit önem taşır. Hastanelere kitlesel yaralanma başvuruları KBRNE dışında ulaşım yaralanmaları, yangınlar, ciddi iklimsel durumlara, terörizm yaralanmaları, savaşlar ve çatışmalar, katastrofik medikal olaylara (sel, pandemik influenza vb) bağlı olabilir.
Hem ülkemizde hem de dünyada acil servislerin yeterince hazırlıklı olmadığı bilinmektedir. Kitlesel yaralanmaların acil servis başvuruları için önceden planlama gereklidir. Afetlerde triaj kategorileri renk kodları ile belirtilmektedir. Sonraki işlemler bu kodlamaya göre yapılır. 
Günümüzde evrensel olarak kullanılan ve önerilen, sahada en geçerli afet/KBRNE triaj modeli, START (Simple Triage and Rapid Treatment) adı verilen (pediatrik hasta grubu için JumpSTART) triaj sistemidir. Afetlerde sağlık çalışanları ve diğer görevliler önceden belirlenmiş veya o anki gereksinimlerle ortaya çıkan yeni görevler üstlenmek durumunda kalırlar. Acil servis ve benzeri sabit birimlerde kitlesel başvuru karşılama veya afet durumunda uygun müdahaleye hazırlık için malzeme kontrol listeleri (checklist) kullanılmalıdır.
Dünyada kullanılan triaj tipleri 4 ana başlık altında toplanır: Sahada afet triajı; Acil serviste afet triajı; Sahada iletişime bağlı triaj; Rutin acil servis triajı. Kitlesel yaralanmalarda hasta önceliğini belirlemede kullanılan triaj yöntemi olay yerinde uygulandığı gibi hastane basamağında da uygulanmaktadır. “Emergency Severity Index” (ESI) en sık kullanılan 5 seviyeli acil servis triaj sistemlerinden biridir.

Anahtar Kelimeler: Savaş, terörizm, afet, triaj, kitlesel başvuru, afetlerde hazırlık, acil servis

Baş ve boyuna yönelik delici ve kesici yaralanmalar büyük oranda hayatı tehdit edici ve acil tıbbi müdahale gerektiren olgulardır. Stabil olgularda ise önce radyolojik inceleme ve sıkı takip önerilir. Boyunda en sık venöz ve faringo-özefagial yaralanmalar gözlenir; bu yaralanmalarda en sık ölüm sebebi hemorajidir. 
Acil vakalarda öncelik hemostasis sağlanmasıdır. İkincil olarak havayolu yönetimi ve sonra da cerrahi ve debritman gelmektedir. Bu sıralama başarılı olarak geçildikten sonra rekonstrüksiyon planlanır. En sonunda ise kozmetik ve prostetik müdahaleler ile rehabilitasyon yer alır. 
Bu derlemede öncelikle baş ve boyuna yönelik delici ve kesici yaralanmalarda genel kavramlardan bahsedilmiş, sonra sırasıyla özel çeşitli yaralanmalar olan vasküler yaralanmalarda girişim, özefagus ve laringotrakeal yaralanmalarda girişim, parotis ve aurikuler yaralanmalarda girişimlerden bahsedilmiştir.

Anahtar Kelimeler: Yaralar ve hasarlar, boyun yaralanmaları, travma

Maksilofasiyal travma sıklıkla zor maske ventilasyonu ve zor entübasyon neden olur. Klinisyenler en iyi yaklaşımı seçebilirler: Bu; uyanık, kendiliğinden nefes alan bir hastada yakın izlem ile hastanın travmasına, havayolu durumuna, olası obstrüksiyon işaretlerine ilişkin riskleri ve faydaları dengeleyerek yapılacak erken trakeal entübasyondur. Bu yazıda baş ve boyun yaralanmalarında hava yolu yönetiminin değerlendirilmesi ve yönetilmesi için gerekli olan organize yaklaşım tartışılmıştır.

Anahtar Kelimeler: Terör, Patlama yaralanmaları, maksillofasiyal yaralanma, havayolu yönetimi

Kranial ve spinal kord yaralanmaları nöroşirürjinin önemli bir ilgi alanı olup ciddi bir bilgi birikimi ve tecrübe gerektirir. Tarih boyunca savaşlar bu tarz yaralanmaların en sık sebebi iken günümüzde terör daha ön plana çıkmıştır. Ayrıca önceleri kurşun ve delici aletlerle olan yaralanmalar daha sık görülürken artık patlayıcı maddelerden çıkan parçacıklara bağlı yaralanmalar nörotravma pratiğinin önemli bir komponenti olmuştur. Son yüzyılda kranial ve spinal kord yaralanmalarının tedavisinde ciddi adımlar atılmış ve mortalite ile morbidite önemli ölçüde düşürülmüştür. Bu derlemede öncelikle terör ve savaş kavramları hakkında detaylı bilgi verilecek, ardından bunlara bağlı kranial ve spinal kord yaralanmalarının fizyopatolojisi, radyolojisi ve tedavisi güncel verilerin eşliğinde tartışılacaktır.

Anahtar Kelimeler: Savaş, Terör, Kranial yaralanma, Spinal kord yaralanması

Ateşli silah yaralanmalarında yüksek kinetik enerjili ve düşük kinetik enerjili silahlar arasında doku tahribatı oluşturma gücü çok farklı olduğu için bu iki tip yaralanma arasında tedavi prensiplerinde de farklılıklar vardır. Yüksek kinetik enerjili silahlarda yaralanma sırasında oluşan geçici yara boşluğu ( temporary cavitation) bu tip yaralanmaların çok daha tahripkar olmasının temel sebebidir. Geçici yara boşluğu içinde kalan organlar ilk eksplorasyonda fark edilemeyen ve saatler içinde ortaya çıkan geç etkiler nedeniyle hasarlanır ve buna bağlı pek çok komplikasyon ortaya çıkar. Bu derlemede bu tip hasarlanmanın oluş mekanizmaları ortaya konarak gerçek hastalar üzerinden dikkat edilmesi gereken hususlar tartışılacaktır.

Anahtar Kelimeler: Yüksek kinetik enerjili ateşli silah yaralanmaları, yara balistiği, geçici kavite

Kanama ve koagülopati, savaş ve travma yaralanmalarında, önlenebilir ölüm nedenlerinin başında gelenlerindendir. Travma merkezlerine müracaat eden hastalarda ilk 24 saat içindeki ölümlerin yaklaşık %50’sinin nedenini oluşturmaktadır. Günümüzde hasar kontrol resüsitasyonunun önemi daha iyi anlaşılmış ve ılımlı hipotansiyon, kristalloid kullanımının azaltılması ve kan ürünlerinin erken dönemde kullanılması standart hale gelmiştir. Bu çalışmanın amacı kan ürünlerinin dengeli oranda kullanımını sağlayan masif transfüzyon protokollerinin önemine dikkat çekmektir. Travma ile ilgili hekimler masif transfüzyon protokollerinin ne zaman devreye sokulacağını hızlı ve doğru bir şekilde öngörebilmelidir. Bu amaçla geliştirilmiş, güvenilirliği kanıtlanmış pratik skorlama sistemleri mevcuttur. Kan ürünlerinin erken dönemde ve dengeli bir oranda transfüzyonu koagülopati gelişmiş hastaların resüsitasyonunda daha etkilidir. Transfüzyon oranları eritrosit süspansiyonu: taze donmuş plazma: platelet süspansiyonu için 1: 1: 1 oranına ne kadar yaklaşırsa şiddetli yaralanmış hastanın sağ kalımı üzerine etkisi o oranda artar. Travma merkezleri masif transfüzyon protollerini geliştirmeli ve uygun endikasyonlarda aktive etmelidir.

Anahtar Kelimeler: Masif transfüzyon, savaş, terör 

Uzun süren bir ameliyat ile doku ve organların istenildiği şekilde tamir edilmesinin yetersiz olduğu fikri son yıllarda tartışmasız kabul görmüştür. Bu fikrin en önemli dayanağı ise major travma sonrası görülen hipotermi, metabolik asidoz ve koagülopatinin ortaya çıkışıdır. Bu üçlü, literatürde “ölüm triadı” olarak kabul görmüştür. Major travma geçiren hastaların ölüm triadına girmesi riskinin önüne geçebilmek için “hasar kontrol cerrahisi” kavramı geliştirilmiştir. Hasar kontrol cerrahisi 3 aşamalı bir prosedürdür.
Birinci aşamada; kanama ve kontaminasyonun kontrolü için olabilecek en kısa sürede ilk ameliyat gerçekleştirilir, bu aşamada kısıtlı girişimler yapılır, kısacası definitif cerrahi yöntemler uygulanmaz ya da bu yöntemleri uygulamakla vakit kaybedilmez. 
İkinci aşamada; hastanın ölüm triadına girmesini engelleyebilmek için şok, hipotermi, asidoz ve koagülopatiyi düzelterek hastayı stabilize edebilmek için resüsitasyon yöntemleri uygulanır.
Üçüncü aşamada ise; ilk iki aşamadan sorunsuz ya da en az sorunla çıkabilen hastalara tamamlayıcı, tamir amaçlı ameliyat ya da ameliyatlar yapılır. Açık batın yönetimi yapılmak zorunda kalınan hastaların prognozu öncelerde kötüyken, hasar kontrol cerrahisi uygulamaları, abdominal kompartman sendromu fizyopatolojisinin anlaşılması ve geçici abdominal kapama uygulamalarının başarıyla uygulanmasıyla şimdilerde daha iyi duruma gelmiştir. Geçici batın kapama işlemi yapılmasına karar verilen hastalarda daha başlangıçta bu hastaların batınlarının ne zaman ve nasıl kapatılabileceği de düşünülmeye başlanmalıdır. Çünkü kapama süresi uzadıkça komplikasyon ortaya çıkma ihtimali de artar. Bu komplikasyonlar; fistül gelişimi, enfeksiyon, kanama, bağırsak fonksiyonunun kaybedilmesi, merkezi vücut ısısının düşmesi, kontrolsüz sıvı kaybı, batın hacminin kaybı, batın duvarına organların yapışması ve dev hernilerin oluşmasıdır.

Anahtar Kelimeler: Hasar kontrol cerrahisi, açık batın yönetimi, ölüm triadı

Giriş
Yüksek etkili travma, vücudun maruz kaldığı yüksek seviyeli enerji sonrası gelişen çoklu organ yaralanması anlamına gelmektedir. Yüksek etkili ajanlar ile travma sonucunda, sık karşılaşılan diğer travmalara oranla daha yüksek düzeyde enerjinin transfer olması sebebiyle ileri düzeyde yaralanmalar oluşmaktadır. Etki gücü yüksek silahlarla oluşan ateşli silah yaralanmaları ve yüksek seyir hızı ile oluşan trafik kazaları, yüksek enerjili ajanlar ile oluşan yaralanmalardandır. Yüksek enerjili bir yaralanmaya maruz kalan hastalarda sıklıkla plastik cerrahinin operasyon bölgeleri olan maksillofasial bölge, el ve ekstremite yaralanmalarına rastlanmaktadır. Yüksek enerjili yaralanmalarda geniş doku kayıpları, kompozit doku kayıpları, geniş yumuşak doku avülsiyonları, kemik yapılarda geniş segment kayıpları ve beraberinde çoklu kırıklar, büyük damar yaralanmaları, çoklu periferik sinir yaralanmaları, amputasyonlar, kompartman sendromları, abondan ve dirençli kanamalar ve ek olarak merkezi sinir sistemi hasarları tek başına ya da birbirleri ile kombine olarak gözlenebilmektedir. 

Amaç ve Method
Bu makalede yüksek etkili ajanlar ile yaralanmış bir hastaya plastik cerrahi branşının genel yaklaşımı hakkında bilgi verilmesi amaçlanmış, bir plastik cerrahi acil servisine yüksek enerji yaralanmasına sekonder gelişen maksillofasial, el, gövde ve ekstremite yaralanmalarında uygulanması gereken tedavi adımları anlatılmıştır.

Sonuç 
Trafik kazaları, iş güvenlik önlemlerinin yetersiz seviyede sağlanması ve terör saldırıları arttıkça yüksek enerjili travmalar sonucunda yaralanmalar ile eskiye oranla daha sık karşılaşılmaktadır. Yüksek etkili ajanlar ile yaralanma sonrası bir acil servise başvuran hastada gelişen maksillofasial, el, gövde ve ekstremite yaralanmalarında plastik cerrahlar etkin rol oynamaktadır. Yaralanma etkisi ile gelişebilecek yaralanmaların yönetiminde yapılacak ilk müdahale kritik öneme sahip olup uzun dönemde planlanacak tedavi uygulamaları için de sağlam bir zemin hazırlayarak gelişebilecek morbidite ve mortalitenin minimum düzeyde tutulmasına katkı sağlayacaktır.

Anahtar Kelimeler: Yüksek enerjili travma, patlayıcı yaralanma, acil plastik cerrahi

Son dönemlerde gerek ülkemizde, gerekse dünyada artan terorizm ile yüksek enerjili travmalara yaklaşım önem kazanmıştır. Özellikle gebelik sırasında oluşan yüksek enerjili bir travma hem annede hem de bebekte, yüksek oranda mortalite ve morbiditeye neden olur. Acil sağlık birimlerinde müdahale edilmeden önce gebelikteki fizyolojik değişiklikleri bilmek travmanın yönetiminde çok önemlidir.

Anahtar Kelimeler: Gebelik, yüksek enerjili travma, fizyolojik değişiklikler

Genitoüriner sistem travmaları tüm travma vakalarının %10’unu oluşturmasına rağmen önemli bir konudur. Ateşli silah kullanımına bağlı oluşan yaralanmalarda organlarda büyük parankimal hasarlar gözlemlenir ve genellikle çoklu organ yaralanması eşlik etmektedir. Ateşli silah yaralanmasının ilk değerlendirilmesinde, neden olan silahın özellikleri ve mermi balistiği önemli faktörlerdendir. Terör olayları ve sivil savaşlar nedeniyle günümüzde yüksek enerjili silahlarla yaralanmalarda artış olmuştur. Bu derlemede genitoüriner sistemin yüksek enerjili yaralanmalarının güncel yaklaşımları özetledik.

Anahtar Kelimeler: Balistik, genitoüriner travma, yüksek enerjili yaralanmalar

Anorektum ve perine yaralanmaları, komşu yapılara bağlı olası ek yaralanmalar nedeniyle, özellikle savaş ve terör gibi olağanüstü koşullarda, oldukça yüksek morbidite ve mortaliteyle seyreden klinik durumlardır. Sivil ve savaş durumlarındaki travmaların morbidite ve mortalite oran farklılıkları; konvansiyonel silahların yüksek tahrip gücüne ve süratine (mayın, el bombası veya tahrip gücü yüksek barut hacimli mermiler, şarapnel parçaları); saha şartları sebebiyle oluşabilecek kontaminasyonun fazlalığına, yaralanma ve definitif tedavi arasındaki geçen zamana ve ek medikal tedavinin olası geç kullanımına bağlıdır. Ateşli silah yaralanmaları, noniyatrojenik anorektal yaralanmanın en sık sebebidir. Anorektal travmalı hastanın incelenmesinde rektal tuşe her hastaya yapılmalı, Foley sonda mutlaka takılmalıdır. Gerekli durumlarda ve herhangi bir kontraendikasyon yoksa sigmoidoskopi uygulanmalıdır. Çoğu hastada radyolojik inceleme yapılabilir. Baryumlu grafiler kontraendike olduğu için suda eriyen kontrastlı maddelerele yapılan grafilerle rektum incelenebilir. Eğer teknik zorluklar sebebiyle sigmoidoskopi yapılamıyorsa üçlü kontrastlı (İV, PO, R) BT yapılarak ekstraperitoneal yaralanmalar tespit edilebilir. Hastanın damar yolları açılır, idrar yolları kateterize edilir, geniş spektrumlu antibiyoterapiye başlanır ve mutlaka tetanoz profilaksisi yapılır. Pelvik dokunun fekal kontaminasyonu ölümcül olabilen ciddi enfeksiyonların gelişmesine yol açabilir. Klasik tedavide “4D” ile de kısaltabileceğimiz yaklaşım mevcuttur. Bunlar diversiyon, drenaj/debridman, direkt onarım, ve distal washouttur. Komplikasyonlar: Kolostomi, sepsis, osteomyelit, mesane ve kompleks anorektal fistül, pelvik hematom, rektal inkontinans ve striktür, idrar inkontinansı, seksüel fonksiyon kaybı, perine ve skrotum-penis nekrozu ve sinerjistik gangren, pelvik abseye bağlı bakteriyemi ve multipl organ yetmezliği olarak özetlenebilir. Hastaların ilk andaki tedavilerinden sonra tamamlayıcı tedavileri için bu konuda uzmanlaşmış Harp Cerrahisi veya Travma Cerrahisi merkezlerine refere edilmeleri veya bu konudaki hakkında bilgilendirilme çok önemlidir.

Anahtar Kelimeler: Perianal Yaralanmalar, Savaş Cerrahisi, Morbidite

Savaş ve teröre bağlı yüksek enerjili yaralanmalar sonrası erken amputasyon hayat kurtarıcı bir girişim olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu tip yaralanmalarda müdahale tecrübe ve algoritmik yaklaşım gerektirir. Ülkemizin jeopolitik konumu gereği sık karşılaşılan ekstremite vasküler yaralanmaları sonrası acil ve doğru müdahale kararını verebilmek birçok cerrah için sıkıntı yaratan bir durumdur. Öncelikle ekstremite kurtarıcı cerrahiler denense de, bu cerrahilerin uzun soluklu oluşu, hastada fiziksel ve emosyonel hasar yaratması, nihai tedavi kararının verilmesinde göz önünde bulundurulmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Amputasyon, terör, savaş, ekstremite

Savaş ve terör sonucu yaralanan travma hastalarında anestezi ve analjezi yönetimi kritik bir rol oynamaktadır. Bunlar; hedefe yönelik hasar kontrol resüsitasyonu, güvenli hava yolu sağlanması, gerekli sıvı ve kan transfüzyonlarının yönetimi, perioperatif yönetim, yeterli sedasyon ve analjezi, postoperatif dönem ve yoğun bakım müdahalelerini içermektedir. Günümüzde artmaya başlamış olan bu yaralanmalarda tüm anestezistler bu tür travma hastalarının anestezi ve analjezi yönetimi hakkında bilgi sahibi olmalı ve kendi yönetim planlarını oluşturmalıdırlar.

Anahtar Kelimeler: Savaş, terör, yaralanma, anestezi, analjezi

Günümüzde meydana gelen savaş ve terör yaralanmaları, kompleks ve multiple yaralanmalar olması nedeniyle komplikasyon gelişme ihtimali yüksektir. En önemli komplikasyonlarından biri yara yeri enfeksiyonlarıdır. Bu konuyla ilgili klinik çalışmaların yapılamaması ve verilerin kısıtlı olması nedeniyle, yüzyıllardır süre gelen sorun olmaya devam etmektedir. Tüm savaş yaraları yoğun bakteri yüküyle kontamine olup, süreç içerisinde farklı enfeksiyonlara neden olabilir. Etken mikroorganizmalar, yaralanmanın meydana geldiği coğrafik şartlara, arazi özelliklerine, iklime, tarımsal alanlara veya şehir yerleşimine göre değişkenlik göstermektedir. Yara yeri enfeksiyonları, önlenebilir olmasına rağmen tedbirlerin net ortaya konamaması nedeniyle gelişmekte olup dünya genelinde mortalite ve morbiditesi artmaktadır. Savaş yaralanmalarında hızlı cerrahi debritman, yaranın irrigasyonu temel olup profilaktik antibiyotik kullanımı enfeksiyon gelişimini önlemede tamamlayıcı rol oynamaktadır. Bu yazıda savaş/terör yaralanmalarına bağlı ortaya çıkan enfeksiyonların tanımlanması, etken mikroorganizmaların dağılımı, risk faktörleri, korunma ve tedavi yaklaşımları gözden geçirilmiştir. Profilaksi ve tedavide akılcı antibiyotik kullanımının önemi irdelenmiştir.

Anahtar Kelimeler: Savaş, terör, yara yeri enfeksiyonu, antibiyotik

Dış dünyadan kaynaklanan tehdit ile kişinin bu tehditle başetme kapasitesi arasında ortaya çıkan yaşamsal bir dengesizlik ruhsal travmaya yol açar. Olağan gündelik yaşamı aşan şiddette stres verici olayları artırması nedeniyle (örn. bedensel yaralanma ve diğer olumsuz etkenler) savaş ve terör ruhsal travma riskini artırmaktadır. Bu gibi koşullar aniden ortaya çıkan tekil olaylara yol açabileceği gibi kronik ya da birikimli travma anlamına gelen gelişimsel nitelikli çocukluk çağı stres verici yaşantılarını ya da kitleleri topluca olumsuz yönde etkileyen olayları artırarak uzun vadeli zihinsel süreçlere de yol açmaktadır. Bunlar sırası ile Tip I, Tip II, ve Tip III travma yaşantısı oluştururlar. Terör kaynaklı bir bombalama olayına tanık olanlarda ilk aylarda travma sonrası stres bozukluğu sıklığı yaklaşık %10 olarak bildirilmekte olup kadınlarda bu tanıya daha sık rastlanmaktadır. Savaş ortamında bulunanlarda ve savaş ortamından kaçan sığınmacılarda bu oran %50 dolayına kadar tırmanmaktadır. Bu durumlara müdahelede öncelikle doğal ve toplumsal baş etme mekanizmalarından yararlanılması, ortaya çıkan tepkileri patolojik olarak görmekten kaçınma, kurbandan çok üstesinden gelen kişi rolünün desteklenmesi, duyguların kişinin kendisi için kabul edilebilir bir çerçevede tutulması, matem süreçlerinin yaşanabilmesine olanak tanınması yerinde olacaktır. Çok sayıda kişiyi aynı anda etkileyen travmatik yaşantılarda devlet kurumları, medya, sağlık ve hukuk sisteminin desteği önem taşırken görece maladaptif tepki geliştiren kişilere tedavi yaklaşımlarında bireysel yaşam öyküsü ön plana çıkmakta ve değişik türde travmatik olayların oluşturduğu örgünün yol açtığı tıkanıklık yaşanmış olayların kişi için öncelik sırasının yeniden düzenlenmesi ve geleceğe bakışı daraltmasını önüne geçilmesi başlıca işlemler olarak kendini göstermektedir. Son birkaç on yıldır gelişen psikotravmatolojinin ilkelerine uyulması yanısıra, göz hareketleri eşliğinde duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) gibi görece kısa sürede olumlu etki yaratabilen psikolojik destek yaklaşımlarından yararlanılmasının yaşamsal kırılmaya uğrayan zihinsel süreçlerin kişinin ve toplumun geleceğini karartmasını önlemede yararlı olduğu görülmektedir.

Anahtar Kelimeler: Terör, savaş, ruhsal travma, travma sonrası stres bozukluğu